Questionnaire sur le plan d’auto-isolement

Les personnes qui arrivent à l’Île-du-Prince-Édouard pourraient devoir présenter un plan d’auto-isolement. Soyez prêts à répondre aux questions suivantes ou remplissez le formulaire d’auto-isolement pour les voyageurs.

Plan d’auto-isolement

Dans quel comté allez-vous vous isoler?

  • Kings
  • Queens
  • Prince

Quelle est la nature de votre logement d’isolement?

  • Privé
  • Membre de la famille
  • Commercial (c.-à-d. hôtel, gîte touristique, etc.)
  • Autre (décrivez votre situation)

Information sur tous les membres du ménage (c’est-à-dire vivant à la même adresse) :

  • Prénom :
  • Nom de famille :
  • Date de naissance (aaaa/mm/jj) :

Numéro de téléphone de la personne-ressource pendant l’auto-isolement :

Nom de la personne-ressource pendant l’auto-isolement :

Adresse du lieu d’isolement (si différente de l’adresse domiciliaire) :

Avez-vous un moyen de transport pour vous rendre à votre lieu d’isolement?

  • Oui
  • Non

Avez-vous suffisamment de prescriptions pour votre période d’isolement de 14 jours?

  • Oui
  • Non
  • Ne s’applique pas

Avez-vous suffisamment de provisions pour votre période d’isolement de 14 jours (nourriture, produits de nettoyage, etc.)?

  • Oui
  • Non

Disposez-vous d’un soutien local (garde d’enfants, promenade de chiens, etc.) pour votre période d’isolement de 14 jours?

  • Oui
  • Non
  • Ne s’applique pas

Avez-vous des plans à l’extérieur? Si oui, veuillez expliquer.

Y a-t-il d’autres détails de votre plan d’auto-isolement que nous devrions connaître?

Télécharger le formulaire d’auto-isolement pour les voyageurs

 

Date de publication : 
le 2 Juin 2020
Santé et Mieux‑être

Renseignements généraux

Ministère de la Santé et du Mieux-être
Immeuble Shaw, 4e étage (nord)
105, rue Rochford
Charlottetown (Î.-P.-É.) C1A 7N8

Téléphone : 902-368-6414
Télécopieur : 902-368-4121

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