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Formulaire d'objectifs des soins

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/objectifs_des_soins.pdf
2016-11-23
The Goals of Care form is used by your health care provider after speaking with you and your substitute decision maker. These instructions that will guide your health care team about the general focus of your care and where you might want that care. Your health care provider will write your Goals...
Microsoft Word - Goals of Care Form.docx GOALS OF CARE Is there an existing Health Care Directive on file? No Yes (If yes, it shall guide further discussions as an indication of the Patient/Client/Resident’s wishes at time...

Diabetes Referral Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/diabetes_referral_form.pdf
2016-10-26
Complete this form to refer or self-refer to the Provincial Diabetes Program or the Diabetes Drug Program .
Referral Provincial Diabetes Program and Diabetes Drug Program Refer to: 9 Provincial Diabetes Program Q Diabetes Drug program (Pharmacare) (check all that apply) Reason for referral: Q New diagnosis Q Re-referral Q Change of treatment Q Insulin...

Ankylosing Spondylitis Special Authorization Request Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/ankylosing_spondylitis_special_authorization_request_form.pdf
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.
SPECIAL AUTHORIZATION REQUEST ANKYLOSING SPONDYLITIS Fax requests to (902) 368-4905 OR mail requests to PEI...

DPP-4 / SGLT2 Inhibitors Special Authorization Request Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/dpp-4_sglt2_inhibitors_special_authorization_request_form.pdf
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.
SPECIAL AUTHORIZATION REQUEST DPP-4/SGLT2 INHIBITORS Fax requests to (902) 368-4905 OR mail requests to PEI Pharmacare...

Enfuvirtide Special Authorization Request Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/enfuvirtide_special_authorization_request_form.pdf
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.
FORMS WITH INFORMATION MISSING WILL BE RETURNED FOR COMPLETION. APPROVALS WILL NOT BE CONSIDERED AT DOSES OR DOSING INTERVALS OUTSIDE OF PEI GUIDELINES. SPECIAL AUTHORIZATION REQUEST ENFUVIRTIDE (FUZEON) Fax requests to (902) 368-4905 OR mail...

Idiopathic Pulmonary Fibrosis Special Authorization Request Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/idiopathic_pulmonary_fibrosis_special_authorization_form.pdf
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.
SPECIAL AUTHORIZATION REQUEST IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS Fax requests to (902) 368-4905 OR mail requests to PEI Pharmacare, P...

Low Molecular Weight Heparin Special Authorization Request Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/low_molecular_weight_heparin_special_authorization_request_form.pdf
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.  
SPECIAL AUTHORIZATION REQUEST LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN Fax requests to (902) 368-4905 OR mail requests to PEI Drug Programs, P.O. Box 2000, Charlottetown, PE, C1A 7N8 SECTION 1 – PATIENT...

Special Authorization Request for Coverage of High Cost Cancer Drugs 1

https://www.princeedwardisland.ca/fr/formulaire/special-authorization-request-coverage-high-cost-cancer-drugs-1
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.

Special Authorization Request for Coverage of High Cost Cancer Drugs 2

https://www.princeedwardisland.ca/fr/formulaire/special-authorization-request-coverage-high-cost-cancer-drugs-2
2016-03-02
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.

Alzheimer's Disease Special Authorization Request Form

https://www.princeedwardisland.ca/sites/default/files/forms/alzheimers_disease_special_authorization_request_form.pdf
2016-03-01
Special authorization request form to be completed by your physician or diagnosing specialist.
FORMS WITH INFORMATION MISSING WILL BE RETURNED FOR COMPLETION. APPROVALS WILL NOT BE CONSIDERED AT DOSES OR DOSING INTERVALS OUTSIDE OF PEI GUIDELINES. SPECIAL AUTHORIZATION REQUEST ALZHEIMER'S DISEASE Fax requests to (902) 368-4905 OR mail...
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Type de contenu

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Catégorie

  • Remove Santé filter Santé
    • Remove Medical Professional filter Medical Professional

Catégorie de services

Ministères et organismes

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